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圖解分析尿糖產生的原因與疾病


先說最重要結論:
尿糖不等於糖尿病!
尿糖有許多可能的原因,糖尿病只是其中之一。


臨床真實的案例情形

曾經有患者發現尿液中的葡萄糖濃度很高
於門診就醫的時候,
因為醫生直接當做是糖尿病治療,
所以直接開立降血糖藥物,
結果沒想到,患者拿藥回去吃之後,
竟然發生低血糖的症狀,
這是真實記載於醫療期刊的真實醫療案例[註1]。
會發生低血糖的原因,不是因為藥物劑量過重,
而是患者根本不是糖尿病 。

糖尿病就會有尿糖嗎?


尿液中有糖,或者尿糖、糖尿的英文叫『glycosuria』。
曾經有人調查研究,
糖尿病患者有尿糖 (glycosuria)的比例有多少。
有研究指出,在糖尿病患者中,
有尿糖的比例約1~2%[註2]。
不過這些研究都是在,
還沒有使用尿液排糖藥物(SGLT2i)的時代之前。
目前的臨床上,
因為使用尿液排糖藥物(SGLT2i)已經越來越多,
相信未來這個比例會更高。

但是這些研究告訴了我們一個事實就是,
糖尿病的患者不會每一個人都有尿糖。

有醫學研究,分析比較利用『空腹血糖』、『糖化血色素』及『尿糖』來比較糖尿病篩檢的成效跟精準度如何,
結果發現,
利用尿糖來當作糖尿病篩檢,
會比利用空腹血糖或糖化血色素來得差。。

所以如果要等到健康檢查
驗出有尿糖或是家中馬桶會吸引很多螞蟻後,
才來篩檢預防糖尿病的話,
可能會有很多應該篩檢預防的人會沒有篩檢到。
所以要記得,不要等到有尿糖的症狀,
才要來篩檢預防糖尿病。


葡萄糖在腎臟的吸收




腎臟是由腎元(nephron)所組成,主要的功能為排除廢棄物、形成尿液。
血液中的廢棄物或電解質,
在腎元(nephron)中,從血液過濾到腎絲球,
再過濾到近曲小管,然後再一路匯集到集尿管中形成尿液。

血液中的葡萄糖會經過腎臟的腎絲球,過濾到腎小管去。
大部份的葡萄糖都會在近曲小管(Proximal convoluted tubule, PCT)被吸收。
但是即使是正常人,尿液中還是會有少許的葡萄糖,
只是通常濃度會小於25 mg/dl[註4]。
所以如果驗出來的尿糖大於25 mg/dl的話,
我們才會覺得是可能是病理性的尿糖。

經由以上的圖解說明背後的生理說,
不難理解病理性的尿糖
不外乎可能來自於血液中的葡萄糖過量,
超過腎臟近曲小管可以吸收的範圍。(例如:糖尿病)
或者是腎臟近曲小管的吸收能力發生問題。
例如:范可尼氏症候群(Fanconi syndrome)、懷孕、家族性腎性糖尿(Familial renal glycosuria, FRG)、急性腎小管損傷(acute tubular injury)。


血漿中的葡萄糖濃度與尿糖

血漿中的葡萄糖濃度要多高才會造成尿糖呢?
通常血漿中的葡萄糖濃度會高到造成尿糖的閾值約是180 mg/dl。
但是這個數值是因人而異的,
有研究指出,糖尿病患者的閾值,
從不到100mg/dl到300 mg/dl都有可能。
所以有的糖尿病患者可能要到血糖更高,
更嚴重了,才會有尿糖的症狀。
也有的患者血糖只是稍高,就有尿糖的症狀。

所以有尿糖症狀,也不能直覺地反射性地說,
患者的血糖一定很高。

懷孕婦女有尿糖會是妊娠糖尿病嗎?


有些孕婦做尿液檢測的時候,
看到有尿糖報告有陽性反應就很緊張。
有人會擔心到不敢吃東西,
因為害怕自己已經有的糖尿病或者是有妊娠糖尿病,
更嚴重的人,甚至會失眠睡不著覺。

一般懷孕的婦女,生理性尿糖的比例可能會比一般人高,
目前推測是因為腎絲球的過慮率在懷孕的時候有上升的關係,
連帶地生理性尿糖發現的機會可能會比較高。

但是孕婦有尿糖,會不會是有妊娠糖尿病呢?
因為孕婦可能會有妊娠糖尿病的問題,
有幾篇研究也在研究孕婦尿糖跟妊娠糖尿病的關聯性如何。

目前大部份的研究顯示,孕婦是否有尿糖,
無法很有效地幫我們預測出孕婦是否有妊娠糖尿病[註7]。
因為很多有尿糖的孕婦,後來檢測都沒有妊娠糖尿病。
所以孕婦若是發現有尿糖,千萬先別自己嚇自己,
反而是要記得找專業醫師幫你評估尿糖的原因。


尿糖的可能原因




會產生尿糖的疾病跟原因,
其實不只有糖尿病,
所以如果因為有尿糖就直接開立糖尿病藥物,
就會有可能造成誤診,
甚至給患者開立不需要開立的糖尿病藥物。

可能造成尿糖的疾病跟原因,
主要有糖尿病、腎病症侯群、泌尿道系統感染[註5]、范可尼氏症候群(Fanconi syndrome),以及使用ACEI類藥物或是SGLT2i藥物,或者是使用化療藥物 。
另外環境毒物的曝露或是飲酒過量也會造成尿糖[註6]。

范可尼氏症候群(Fanconi syndrome)除了會造成尿糖外,
還會有脫水、酸中毒的症狀。
小孩、兒童大多跟遺傳有關,而成人大多是後天因素造成的。

糖尿病藥物中的SGLT2抑制劑(SGLT2i),
因為會抑制腎臟
近端腎小管上的「鈉-葡萄糖共同轉運蛋白2
所以過濾到近曲小管的葡萄糖就不會回收血液,
所以會形成尿糖。
目前台灣有的SGLT2抑制劑有Dapagliflozin(Forxiga)、Empagliflozin(Jardiance)、以及Canagliflozin。

要鑑別診斷是哪種疾病或藥物造成的,
需要了解過去病史、藥物使用歷史以及適當的理學檢查、抽血及尿液檢驗。

像是急性腎盂腎炎(Acute Pyelonephritis)的患者,
可能會有發燒、膿尿(pyuria)、和腰部敲痛(knocking tenderness)的症狀。
所以除了血液、尿液以及影像的檢查外,
理學檢查可以注意患者是否有發燒,
是否有腰部敲痛(knocking tenderness)的症狀。
當然急性腎盂腎炎(Acute Pyelonephritis)不一定那麼好診斷,
但是多做一點理學檢查跟問診還是有助於更精確的診斷分析尿糖的原因。


總結:

有尿糖不等於有糖尿病。
孕婦有尿糖,也不等於有妊娠糖尿病。
尿糖的原因有很多種,
有了正確的認識,才能有正確的診斷。


註解:

1.Renal glycosuria treated as diabetes mellitus: case report.
East Afr Med J. 1997 Nov;74(11):740-2.

2.Prevalence of Glycosuria and Diabetes Mellitus
Br Med J. 1962 Jun 2; 1(5291): 1503–1507.

3.Comparison of screening tests for non-insulin-dependent diabetes mellitus.
Arch Intern Med. 1993 Sep 27;153(18):2133-40.

4. Glucose Content of Normal Urine
Br Med J. 1965 May 8; 1(5444): 1209–1214.

5.Transient renal glycosuria in a patient with acute pyelonephritis
Intern Med. 2001 Jun;40(6):519-21.


6.Induction of transient proteinuria, hematuria, and glucosuria by ethanol consumption in Japanese alcoholics.

Nephron. 1999;82(3):246-53.


7.The usefulness of glycosuria and the influence of maternal blood pressure in screening for gestational diabetes.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Apr 15;113(2):145-8.



作者


鹿港基督教醫院內分泌暨新陳代謝科
莊武龍醫師

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