使用胰島素就會洗腎嗎？
不會因為使用胰島素而洗腎!反而是血糖沒控制, 腎臟功能才會惡化, 造成洗腎。
使用胰島素後，就要一輩子用胰島素嗎？
其實有很多情況，需要暫時性的使用胰島素，不是一用就是終生使用。甚至連沒有糖尿病的人，也需要暫時性的使用胰島素。以下就常見的胰島素使用時機及原理，
跟大家說明與解釋。
胰臟β細胞的功能
胰臟β細胞主要的功能是分泌胰島素，
胰島素可以降低血糖，使得血糖處於平穩的狀態，而不會大幅度的起伏。
在很多患者確診或發現有糖尿病時，
胰臟β細胞其實已經受損了!
很多患者在確診的時候，胰臟β細胞的功能只剩下50%[註1]。
以一般的病程而言，
胰臟β細胞的功能會像上圖的黑色線一樣，
會隨著時間愈久，功能愈退化。
當退化到幾乎沒有功能或完全沒有的時候，
身體就需要補充胰島素，才能夠降血糖。
有論文推論，胰臟β細胞的功能，可能每年退步約5%[註2]。
所以從診斷糖尿病到胰臟β細胞完全沒有功能，
可能10年多一些些的時間就會發生。
而這時候，通常也比較難再回恢復成使用口服藥控制血糖的階段。
所以如果能夠及早發現糖尿病，
或是及早適當地介入的話，
病程有可能像上圖的綠色線一樣，
讓胰臟β細胞的功能可以往上昇，恢復一點點。
像是臨床上就有患者，一開始需要藥物治療及飲食介入，
但是慢慢進步到脫離藥物治療，
最後只需要飲食跟運動控制即可。
另外一個，及早適當地介入的好處是，
如果像綠色線一樣，可以提昇胰臟β細胞的功能，
又可以延長退化的時間的話，
或許患者可以延後很多時間，
才需要終身使用胰島素補充與治療。
使用胰島素就代表胰臟功能很差嗎？
傳統或過去的觀念上，想等到患者胰臟β細胞已經沒功能了，
才會使用胰島素。
但是現是有愈來愈多的人才剛確診糖尿病就用胰島素。
為什麼呢？
研究發現，早期極積使用胰島素治療，可能可以改善胰臟β細胞的功能。
之前的研究也發現，即使使用短期積極的胰島素治療(Short-Term Intensive Insulin Therapy)，
有些患者的胰臟β細胞功能也能獲得改善[註3]。
有的研究使用的是 一天多次注射胰島素(multiple daily insulin injections, MDI) 或連續性皮下胰島素注射（Continuous Subcutaneous Insulin Infusion, CSII) 來達到
早期使用胰島素治療的目的[註4]。雖然研究結果顯示可能可以改善胰臟β細胞的功能。但是在臨床使用上並不一定每個人都會接受這個方法，所以後來又有人提出另一個研究。研究發現，診斷糖尿病後，早期使用胰島素，即使使用的是預混型胰島素，一天注射一次或二次，仍然有可能改善胰臟β細胞的功能[註5]。
為什麼提早使用胰島素(early insulinization)對胰臟β細胞有幫助呢?
因為高血糖毒性(Glucotoxicity)，可以使胰臟β細胞受損。而使用胰島素治療，可以降低血糖，減少糖毒性，也可以讓胰臟β細胞休息(β-cell rest)。之後使得胰臟β細胞功能改善[註6]。所以胰島素目前已不再只限於胰臟β細胞沒有功能或血糖控制太差的時候使用。
目前這個概念我們稱它為『early insulinization』，也就是提早使用胰島素。
提早使用胰島素不等於終身使用胰島素，就像上圖的綠色線所示，當使用一段時間後，就會停用胰島素。胰島素只會暫時性地使用。
總結而言，提早使用胰島素可能對胰臟β細胞恢復有幫助。
其它需要使用胰島素的情形
常常有人一住院，一聽到醫護團隊說要使用胰島素就覺得很害怕。
好像自己吃太多，造成血糖上昇，胰臟功能損壞，永遠都需要用胰島素一樣。
其實，當我們身體的壓力變大的時候，胰島素阻抗或壓力性荷爾蒙會急速上昇，
而身體胰臟能分泌的胰島素有限，當不夠用的時候，血糖就會急速上昇。
像是車禍、受傷、感染的住院患者，身體的壓力比平常大，
胰島素阻抗或壓力性荷爾蒙上昇，可能使得血糖也急速上昇。
這時候若是不使用胰島素治療，可能只會讓傷口更難好、免疫力無法恢復，住院治療會拖更久。 所以這時候就會使用胰島素。而在美國糖尿病學會所出版的糖尿病指引也明言，
如果住院時的血糖持續超過180mg/dl, 就應該使用胰島素來改善患者住院時的血糖[註7]。
但是如果後來身體的壓力解除了，就有可能又停用胰島素。
所以胰島素可能只在住院中使用或是出院後再使用一段時間，不是終生一直使用。
而這個情形不止是糖尿病患者會發生，一般沒有糖尿病的人也會遇到!
例如曾經有個急性呼吸衰竭的患者，住院時的血糖高達1000mg/dl，必需使用胰島素幫浦才能夠將血糖平穩下來。可是患者本身是沒有糖尿病的喔，只是因為身體壓力改變，血糖就急速變高。
雖然住院中使用高劑量的胰島素，但是出院前，患者的肺炎改善，順利脫離呼吸器，血糖也逐漸平穩。甚至出院時並沒有使用胰島素也能將血糖控制得很平穩。更顯示了壓力性造成的高血糖，使用胰島素可能只是暫時性的。
沒糖尿病的人也有可能需要短暫使用胰島素!
懷孕會使身體壓力改變
很多人沒有糖尿病，但是懷孕的時候，卻被診斷為妊娠糖尿病 。
雖然大部分的妊娠糖尿病可以用飲食控制，
但是少部分的妊娠糖尿病是無法在短期的時間內，
利用飲食技巧將空腹或飯後的血糖達標。
而懷孕的時間是有限的，不可能一直等待血糖達標!
所以有些妊娠糖尿病即使已經很努力控制飲食了，
還是得先利用胰島素控制血糖。
當先生或是家人的人，不要對妊娠糖尿病的孕婦過於嚴苛，
因為不同於第二型糖尿病患者，可以有較多的時間調整血糖，
以及改善胰島素阻抗。
有的第二型糖尿病患者可能運動跟飲食調整，3個月或6個月後的血糖就有改善。
可是若要孕婦等3~6個月，孩子早就要生了，也長成巨嬰了，所以根本不可能等這麼久。
妊娠糖尿病的孕婦必須於有限的時間內學習血糖控制，
想必壓力不小於其他人。
即使妊娠糖尿病的孕婦需要使用胰島素，
先生或是家人應給予心理上的支持，
而不是覺得怎麼沒認真控制血糖，
弄到需要打胰島素。
懷孕可能會造成胰島素阻抗上昇，有的人根本沒亂吃，
空腹血糖也是偏高。真的是不要看到孕婦血糖高就亂罵對方偷吃東西。
不要看到需要使用胰島素就罵對方偷吃東西
急性的肝功能及腎功能變化
當遇到患者有急性的肝功能或是腎功能變化時，因為口服降血糖藥物，大多不是肝代謝，就是腎臟代謝。
但是當急性的肝功能惡化或是腎功能惡化的狀態下，
可能會使得藥物的代謝也受到影響，藥效可能會難以預測，
或者甚至怕多重藥物互相干擾有交互作用，
所以這時候會考慮使用胰島素。
通常患者因疾病住院的時候，也是常發生肝功能及腎功能變化的時候，所以如果預期是要住院一段時間的患者，
可能就會在住院期間，使用胰島素。
總結:
胰島素的使用原因，有很多的可能性。使用胰島素不代表終身使用胰島素。
沒有糖尿病的人，不代表永遠用不到胰島素。
只有不控制血糖的人會腎臟功能惡化，
使用胰島素不會使人洗腎。
附註:
1. U.K. prospective diabetes study 16. Overview of 6 years' therapy of type II diabetes: a progressive disease. U.K. Prospective Diabetes Study Group.
Diabetes. 1995 Nov;44(11):1249-58.
2. Assessing the potential for alpha-glucosidase inhibitors in prediabetic states.
Diabetes Res Clin Pract. 1998 Jul;40 Suppl:S21-5.
3.Short-Term Intensive Insulin Therapy in Newly Diagnosed Type 2 Diabetes
Diabetes Care 2004 May; 27(5): 1028-1032.
4.Effect of intensive insulin therapy on beta-cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a multicentre randomised parallel-group trial.
Lancet. 2008 May 24;371(9626):1753-60. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60762-X.
5.The Effect of Early Insulin Therapy on Pancreatic β-Cell Function and Long-Term Glycemic Control in Newly Diagnosed Type 2 Diabetic Patients
Korean J Intern Med. 2010 Sep; 25(3): 273–281.
6.Early Insulinization to Prevent Diabetes Progression
Diabetes Care. 2013 Aug; 36(Suppl 2): S190–S197.
7.Standards of Medical Care in Diabetes—2018
Diabetes Care 2018 Jan; 41 (Supplement 1)
作者
鹿港基督教醫院內分泌暨新陳代謝科
莊武龍醫師
引用或是轉貼請注明出處，謝謝。
文章僅供醫療衛教分享以及促進健康之用，請勿做為商業用途及其它不法的宣傳之用
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